El tema elegido para esta primera entrada de la nueva etapa es... ¡el cribado mamográfico!
¿Y a que se debe la elección? pues principalmente a las muchas e importantes novedades aparecidas en el último año a propósito de este debate y que, en mi opinión, han dado un vuelco completo al debate, y suponen de hecho un fuerte golpe a la continuidad de estos programas.
Una de estas nuevas referencias ha sido motivo de una reseña que la Revista de Física Médica (publicación periódica de la Sociedad Española de Física Médica) me pidió elaborar y, dado que el trabajo se extendió más allá (muuuucho más allá de hecho) del espacio reservado, he creído oportuno colocar aquí todo ese material que no tuvo allí cabida por exceder el propósito de la reseña.
Aparte de mis personales aportes y puntos de vista, este post utiliza como referencia fundamental la revisión cochrane (en todas sus ediciones desde la primera del año 2000 hasta la actualizada de 2013, enlazada al final de esta primera entrega). Pero no es la única fuente. En la última entrada de la serie daré un repaso a las principales.
Vamos, ya, con ello...
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Primera parte: Un vistazo general
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Si estás leyendo esta página, muy probablemente conoces la respuesta a esta pregunta y, más aun, sabes ya de la polémica asociada a esta práctica médica. Aun así, deja que dedique unas líneas a explicarla a aquellos lectores menos familiarizados.
El cribado diagnóstico, de cualquier tipo, consiste en la realización periódica de determinadas pruebas diagnósticas sobre una población, presumiblemente sana, con objeto de detectar una enfermedad determinada (generalmente algún tipo de cáncer, aunque existen campañas de cribado sobre otros tipos de enfermedades) antes de que dicha enfermedad se manifieste clínicamente, es decir, muestre sus síntomas, lo que generalmente se asocia a que la enfermedad se encuentra en un estado más avanzado.
Para confiar en que este cribado tenga un efecto beneficioso en la salud de la población, deberemos asumir ciertas hipótesis. Pero la hipótesis fundamental sobre la que una práctica así se sustenta es que una detección temprana de la enfermedad facilitará su manejo y tratamiento, que será así menos agresivo y más efectivo. Esta hipótesis suena tan atractiva y a la vez tan convincente que es difícil sustraerse a su encanto, pero podría no ser cierta, o, aun siendo cierta, llevar aparejadas contrapartidas muy costosas no solo en términos monetarios sino también en resultados clínicos.
Pero ¿como podría resultar perjudicial realizar el cribado de una enfermedad?, ¿que efectos perjudiciales puede tener?. En el peor de los casos podemos imaginar que la detección precoz de la enfermedad no mejore la probabilidad de curación o la evolución, pero ¿un efecto negativo?.
Cuando leemos alguna opinión contraria a las campañas de cribado es fácil caer en la tentación de pensar que tras esas críticas se esconde solo un análisis económico realizado por gente más preocupada por el dinero que por la salud de la población... (mire usted... ¡como si lo uno y lo otro fueran asuntos independientes!, por supuesto debe preocuparnos la eficiencia económica de las acciones de salud). Pero no, al analizar los pros y contras del programa de cribado mamográfico no hablaremos, o al menos no especialmente, de dinero, pues, por desgracia, ese no es en este caso el problema más importante.
El cribado mamográfico
Entre los planes de cribado existentes el que cuenta con un mayor reconocimiento público y, hasta ahora, una mayor inversión ha sido, sin duda, el cribado de cáncer de mama por mamografía, o sencillamente, cribado mamográfico. Y ello a pesar de haber estado puesto en tela de juicio y haber suscitado una importante polémica entre expertos (básicamente entre radiólogos y oncólogos, los principales defensores del programa, y los epidemiólogos, críticos con este y otros programas similares).
El cribado mamográfico consiste en la realización periódica de una serie de exploraciones radiológicas de la mama sobre un determinado segmento de la población femenina sana. La periodicidad, la técnica de exploración y el segmento de población (población diana), varían de un programa a otro, y sigue existiendo cierto desacuerdo entre las autoridades sanitarias de los distintos países sobre cual es la configuración óptima, pero de forma general podemos decir que consiste en la exploración de ambos senos, con dos proyecciones radiológicas, cada dos o tres años y para mujeres entre 50 y 70 años.
La exploración se realiza empleando un equipamiento específico, conocido como mamógrafo, especialmente diseñado para facilitar la colocación del pecho en proximidad al sistema receptor de imagen y utilizando un haz de rayos X de baja energía (25-40 keV) lo que permite aumentar de forma significativa el contraste y la resolución de la imagen, haciendo detectables las pequeñas microlesiones (ligeramente más densas que el tejido sano circundante) indicativas de malignidad. Tradicionalmente, la imagen era capturada en una película radiográfica, similar a las empleadas en otras técnicas radiográficas pero con una mayor resolución, contraste y latitud (a fin de poder reflejar, en una sola exposición, toda la gama de grises producida por el espesor variable del seno causado por su natural forma) pero en la actualidad se imponen los sistemas digitales de tipo DR (direct radiography, para distinguirlos de CR, computed radiography, otro modo de imagen digital basados en fósforos fotoestimulables... suena divertido, esto) de alta resolución que si bien sobre el papel tienen algunas características superiores, no termina de estar claro si han supuesto una mejora sustancial en cuanto a la capacidad diagnóstica y la reducción de dosis. También habrá una entrada sobre este asunto de la comparación entre radiología convencional y digital.
La polémica
La polémica sobre el cribado mamográfico es asunto que viene de largo, casi desde el momento mismo en que los principales ensayos para dilucidar la utilidad de dichos programas fueron realizados entre los años 70 y 80. Esas primeras críticas se centraron en el riesgo carcinogénico de las dosis de radiación empleadas. La probabilidad de inducir un cáncer con dosis tan bajas como las empleadas en mamografía es realmente baja (aunque no lo era tanto en aquellos primeros programas, en los que el equipamiento no era óptimo y las dosis no tan bajas), si bien debemos tener en cuenta que esa dosis depende de la morfología (tamaño y densidad) de la mama, y para cierto grupo de mujeres puede resultar en una probabilidad no despreciable (una entrada de la serie estará dedicada al riesgo de cáncer radioinducido).
En el último decenio del siglo pasado encontramos ya otras importantes críticas al cribado, basadas en lo que podemos llamar prejuicios clínicos, en el sentido de que tenían tras de sí poco más que importantes dosis de sentido común y dudas razonables sobre los ensayos realizados o en realización, pero no evidencias en su contra.
Pero la verdadera tormenta contra los programas de cribado tienen como punto de arranque la revisión que la Cochrane publica en el año 2000.
La Colaboración Cochrane es una organización sin ánimo de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 11.500 voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud.1 Recientemente también se han estudiado los resultados de estudios observacionales como las pruebas diagnósticas y cohortes. Los resultados de estas revisiones sistemáticas se publican en la Biblioteca Cochrane (extraído de Wikipedia).
En aquella primera revisión los autores analizaban, desde un punto de vista metodológico, la calidad de los siete ensayos considerados fundamentales para el establecimiento de los programas de cribado (y a los que dedicaré una entrada de la serie). Como resultado de este análisis cinco de esos siete ensayos debían ser rechazados por no cumplir los requerimientos científicos necesarios. Tras esta criba, los dos ensayos resultantes no mostraban evidencia alguna de una reducción en el número de muertes por cáncer de mama entre las poblaciones cribadas, a pesar del importante aumento en el número de mujeres diagnosticadas y tratadas.
Hay que destacar que aquel primer informe se realizó a petición de las autoridades sanitarias suecas, que no terminaban de entender porqué, a pesar de lo que esos ensayos parecían afirmar, la mortalidad por cáncer de mama entre la población cribada en ese país no mostraba una reducción significativamente mayor que la observada en la población no cribada.
La revisión Cochrane ha sido actualizada este mismo año (2013) y en dicha actualización, que incluye toda la evidencia disponible hasta la fecha, las conclusiones son aun menos favorables al cribado. Su lectura es obligada para cualquier interesado en este asunto.
Riesgos y beneficios de los programas de cribado
El cribado diagnóstico, de cualquier tipo, consiste en la realización periódica de determinadas pruebas diagnósticas sobre una población, presumiblemente sana, con objeto de detectar una enfermedad determinada (generalmente algún tipo de cáncer, aunque existen campañas de cribado sobre otros tipos de enfermedades) antes de que dicha enfermedad se manifieste clínicamente, es decir, muestre sus síntomas, lo que generalmente se asocia a que la enfermedad se encuentra en un estado más avanzado.
Para confiar en que este cribado tenga un efecto beneficioso en la salud de la población, deberemos asumir ciertas hipótesis. Pero la hipótesis fundamental sobre la que una práctica así se sustenta es que una detección temprana de la enfermedad facilitará su manejo y tratamiento, que será así menos agresivo y más efectivo. Esta hipótesis suena tan atractiva y a la vez tan convincente que es difícil sustraerse a su encanto, pero podría no ser cierta, o, aun siendo cierta, llevar aparejadas contrapartidas muy costosas no solo en términos monetarios sino también en resultados clínicos.
Pero ¿como podría resultar perjudicial realizar el cribado de una enfermedad?, ¿que efectos perjudiciales puede tener?. En el peor de los casos podemos imaginar que la detección precoz de la enfermedad no mejore la probabilidad de curación o la evolución, pero ¿un efecto negativo?.
Cuando leemos alguna opinión contraria a las campañas de cribado es fácil caer en la tentación de pensar que tras esas críticas se esconde solo un análisis económico realizado por gente más preocupada por el dinero que por la salud de la población... (mire usted... ¡como si lo uno y lo otro fueran asuntos independientes!, por supuesto debe preocuparnos la eficiencia económica de las acciones de salud). Pero no, al analizar los pros y contras del programa de cribado mamográfico no hablaremos, o al menos no especialmente, de dinero, pues, por desgracia, ese no es en este caso el problema más importante.
El cribado mamográfico
Entre los planes de cribado existentes el que cuenta con un mayor reconocimiento público y, hasta ahora, una mayor inversión ha sido, sin duda, el cribado de cáncer de mama por mamografía, o sencillamente, cribado mamográfico. Y ello a pesar de haber estado puesto en tela de juicio y haber suscitado una importante polémica entre expertos (básicamente entre radiólogos y oncólogos, los principales defensores del programa, y los epidemiólogos, críticos con este y otros programas similares).
La exploración se realiza empleando un equipamiento específico, conocido como mamógrafo, especialmente diseñado para facilitar la colocación del pecho en proximidad al sistema receptor de imagen y utilizando un haz de rayos X de baja energía (25-40 keV) lo que permite aumentar de forma significativa el contraste y la resolución de la imagen, haciendo detectables las pequeñas microlesiones (ligeramente más densas que el tejido sano circundante) indicativas de malignidad. Tradicionalmente, la imagen era capturada en una película radiográfica, similar a las empleadas en otras técnicas radiográficas pero con una mayor resolución, contraste y latitud (a fin de poder reflejar, en una sola exposición, toda la gama de grises producida por el espesor variable del seno causado por su natural forma) pero en la actualidad se imponen los sistemas digitales de tipo DR (direct radiography, para distinguirlos de CR, computed radiography, otro modo de imagen digital basados en fósforos fotoestimulables... suena divertido, esto) de alta resolución que si bien sobre el papel tienen algunas características superiores, no termina de estar claro si han supuesto una mejora sustancial en cuanto a la capacidad diagnóstica y la reducción de dosis. También habrá una entrada sobre este asunto de la comparación entre radiología convencional y digital.
La polémica
La polémica sobre el cribado mamográfico es asunto que viene de largo, casi desde el momento mismo en que los principales ensayos para dilucidar la utilidad de dichos programas fueron realizados entre los años 70 y 80. Esas primeras críticas se centraron en el riesgo carcinogénico de las dosis de radiación empleadas. La probabilidad de inducir un cáncer con dosis tan bajas como las empleadas en mamografía es realmente baja (aunque no lo era tanto en aquellos primeros programas, en los que el equipamiento no era óptimo y las dosis no tan bajas), si bien debemos tener en cuenta que esa dosis depende de la morfología (tamaño y densidad) de la mama, y para cierto grupo de mujeres puede resultar en una probabilidad no despreciable (una entrada de la serie estará dedicada al riesgo de cáncer radioinducido).
En el último decenio del siglo pasado encontramos ya otras importantes críticas al cribado, basadas en lo que podemos llamar prejuicios clínicos, en el sentido de que tenían tras de sí poco más que importantes dosis de sentido común y dudas razonables sobre los ensayos realizados o en realización, pero no evidencias en su contra.
Pero la verdadera tormenta contra los programas de cribado tienen como punto de arranque la revisión que la Cochrane publica en el año 2000.
La Colaboración Cochrane es una organización sin ánimo de lucro que reúne a un grupo de investigadores de ciencias de la salud de más de 11.500 voluntarios en más de 90 países que aplican un riguroso y sistemático proceso de revisión de las intervenciones en salud.1 Recientemente también se han estudiado los resultados de estudios observacionales como las pruebas diagnósticas y cohortes. Los resultados de estas revisiones sistemáticas se publican en la Biblioteca Cochrane (extraído de Wikipedia).
En aquella primera revisión los autores analizaban, desde un punto de vista metodológico, la calidad de los siete ensayos considerados fundamentales para el establecimiento de los programas de cribado (y a los que dedicaré una entrada de la serie). Como resultado de este análisis cinco de esos siete ensayos debían ser rechazados por no cumplir los requerimientos científicos necesarios. Tras esta criba, los dos ensayos resultantes no mostraban evidencia alguna de una reducción en el número de muertes por cáncer de mama entre las poblaciones cribadas, a pesar del importante aumento en el número de mujeres diagnosticadas y tratadas.
Hay que destacar que aquel primer informe se realizó a petición de las autoridades sanitarias suecas, que no terminaban de entender porqué, a pesar de lo que esos ensayos parecían afirmar, la mortalidad por cáncer de mama entre la población cribada en ese país no mostraba una reducción significativamente mayor que la observada en la población no cribada.
La revisión Cochrane ha sido actualizada este mismo año (2013) y en dicha actualización, que incluye toda la evidencia disponible hasta la fecha, las conclusiones son aun menos favorables al cribado. Su lectura es obligada para cualquier interesado en este asunto.
Riesgos y beneficios de los programas de cribado
- Que la enfermedad no sea diagnosticada por otros medios en el periodo de tiempo entre dos mamografías consecutivas (lo que se conoce como cáncer de intervalo). Esta probabilidad no es baja, y en un programa bienal para mujeres entre 50 y 69 años ronda el 50 % de los cánceres detectados. Es decir, la mitad de esos cánceres se habría detectado en cualquier caso, con o sin programa.
- Que una situación patológica realmente existente en el momento del diagnóstico sea eficazmente detectada (llamamos a esto un verdadero positivo, y al evento contrario, es decir que una lesión realmente presente pasara inadvertida lo llamamos un falso negativo). Esto se conoce como sensibilidad y la mamografía alcanza valores muy altos (aunque no del 100%). Es decir, nadie niega que la mamografía es capaz de detectar todos (casi todos, para ser exactos) los casos de cáncer realmente presentes en el momento de la prueba, incluso en estadios muy iniciales en los que las masas tumorales tienen tamaños ínfimos. Su altísima resolución, la gran experiencia de los profesionales que valoran las imágenes obtenidas y también que la imagen es en general analizada por al menos dos especialistas son responsables de esta alta sensibilidad.
- Que en caso de que el resultado de la prueba señale la existencia de una situación patológica esta lo sea verdaderamente (lo contrario significará un falso positivo). Se conoce esto como especificidad y también la mamografía alcanza valores altos, comparada con otras técnicas diagnósticas, si bien es cierto que para alcanzar valores próximos al ideal 100% se requiere (en hasta un 50% de los casos en un programa de 10 años CITAR) la colaboración de alguna otra técnica, generalmente una segunda mamografía o una biopsia.
- Que esta detección anticipada signifique un alargamiento de la vida de la paciente (o, en caso de no producirse tal alargamiento, que al menos esa igual supervivencia se haya logrado con una mejora significativa de la calidad de vida). Pero este alargamiento no puede referirse al momento, anticipado, del diagnóstico (este sería un alargamiento aparente, que denominamos sesgo de anticipación ‘’lead time byas’’) sino respecto al momento en el que la muerte se hubiera producido de no haber sido detectada la enfermedad con esa anticipación.
- Que la enfermedad, detectada en un estadio inicial, remita de forma espontánea sin necesidad de la intervención que el cribado iniciará o bien progrese con tanta lentitud que no suponga ningún riesgo para la vida de la persona afectada. En tal caso el diagnóstico habrá sido innecesario y solo servirá para someter a tratamiento a una paciente que no lo hubiera necesitado nunca, es lo que conocemos como sobrediagnóstico.
¿HAY ENFERMEDAD PRESENTE?
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SI
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NO
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DIAGNÓSTICO
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ENFERMEDAD PRESENTE
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VERDADERO POSITIVO
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FALSO
POSITIVO
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ENFERMEDAD NO PRESENTE
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FALSO
NEGATIVO
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VERDADERO NEGATIVO
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De estos cinco objetos de valoración ningún lector tendrá problemas con aceptar la pertinencia de los cuatro primeros, con los cuales estará familiarizado.
Aceptará como normal que el riesgo del cáncer de intervalo sea tan alto, tratándose de intervenciones diagnósticas puntuales separadas entre dos y tres años, e incluso podría defender una mayor frecuencia para reducir, en la medida de lo posible esta eventualidad.
Se sentirá el lector satisfecho con la alta sensibilidad de la mamografía, aunque un segundo análisis le hará comprender que una alta sensibilidad estará, muy probablemente, relacionada con una baja especificidad.
Y por supuesto estaremos de acuerdo en que si tal alargamiento de la vida no se produjera, o no se redujera al menos la morbilidad asociada al tratamiento, entonces el cribado debería desecharse.
Todos o casi todos estos aspectos negativos han sido criticados y rebatidos por cada uno de los bandos en liza (el tono de la polémica no permite expresarlo de otro modo), y han sido incluidos en todos o casi todos los panfletos de propaganda de los diferentes programas nacionales (una durísima crítica a estos panfletos ha sido realizada por los autores de la revisión Cochrane, que han elaborado, y traducido a varios idiomas, su propia propuesta, cuya portada muestra la figura, más acorde a la evidencia disponible).
Las críticas al cribado han incidido, tradicionalmente, en su baja eficacia
para reducir la mortalidad por cáncer de mama, el alto consumo de recursos que
implica (lo cual, sin pecar de monetaristas, no puede ser ignorado), las
molestias ocasionadas a pacientes virtualmente sanas (dolor en la exploración,
ansiedad por los resultados, etc), e incluso un pequeño, pero no
insignificante, riesgo de cáncer radioinducido a causa de la exploración. Se critica también la alta tasa de falsos positivos, que somete a las mujeres que lo sufren a un importante estrés, y la falsa sensación de seguridad que el ser cribadas da a estas mujeres, que pueden por ello desatender los hábitos saludables.
Se critica que, con sus mensajes alentadores, los programas de cribado transmiten la idea, si no falsa al menos no del todo cierta, de que el cáncer es una enfermedad curable si es detectada a tiempo.
Incluso se reconoce, de forma general, como un déficit de los programas, la alta proporción de cáncer de intervalo, que les resta efectividad y credibilidad.
Ahora bien, si frente a la oportunidad de salvar algunas vidas gracias al
cribado (sean estas muchas o muchísimas, la opción pocas no se contempla aun
cuando está más cerca de la realidad de lo que cualquiera esperaría), oponemos
una ligera molestia durante la exploración, un poco de ansiedad para algunas de
las mujeres, algún puñado de falsos positivos (con la consiguiente repetición
del estudio y una dosis adicional de ansiedad), una posibilidad ínfima de
cáncer radioinducido y un puñado de dólares… ¿quién se atreverá a poner en duda
la continuidad de tales programas?. A los entusiastas del cribado todos estas
pegas les parecen un asunto menor, comparado con el tremendo beneficio
esperado. Y seguramente lo son (o lo serían si el beneficio fuera tan tremendo).
Pero ¿y esa quinta eventualidad de nuestra lista?, ¿realmente puede esa
patología, detectada por el cribado, remitir sin tratamiento o progresar tan
lentamente que no llegue nunca a poner en riesgo la salud de la persona afectada? Si esta
eventualidad ocurriera, es decir, si la enfermedad que el cribado ha detectado, dejada a su libre
evolución, hubiese remitido espontáneamente o simplemente nunca hubiera llegado
a evolucionar a lo largo de la vida de la persona diagnosticada, entonces
estaríamos ante lo que conocemos como sobrediagnóstico, y todas las acciones
terapéuticas iniciadas por este resultado no serían sino sobretratamiento y no
tendrían ningún efecto beneficioso en la salud de la persona afectada pero sí
todos los efectos perniciosos. Esta posibilidad puede parecer extraña al
público general o no especializado, dada la visión que tenemos del cáncer como
una enfermedad inexorable que tarde o temprano, aun partiendo de una etapa
latente, terminará por poner en serio riesgo la vida de la persona enferma, si
no termina, lamentablemente, venciéndola, pero no lo es. De hecho el
sobrediagnóstico ocurre y, a tenor de los últimos datos publicados, ocurre
en una proporción tan importante que hace muy difícil seguir defendiendo la
continuidad de los programas. El sobrediagnóstico es un daño
colateral de cualquier técnica diagnóstica, pues la clasificación como
patológica de una situación, aun siendo acertada utilizando nuestro criterio
diagnóstico, no significará necesariamente en todos los casos la aparición de
la enfermedad a lo largo de la vida de la persona a la que se le diagnosticó. Y
no debe confundirse con un falso positivo, dado que este representa un tipo de
error que puede reducirse sin más que repetir la exploración, o acompañarla de
otras técnicas diagnósticas que, con gran probabilidad, acabarán por
identificar y corregir dicho error (con un coste económico y en ansiedad que no
nos detendremos a discutir, asumiendo que es aceptable en cualquier caso).
El sobrediagnóstico en el cribado mamográfico está principalmente asociado al diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS). Esta patología no tiene efecto sobre la salud de la persona afectada en un porcentaje considerable de casos (hasta en un 75% de casos según algunas estimaciones) pero, una vez diagnosticada y dado que es imposible saber a priori si el caso evolucionará o no, pone en marcha toda la maquinaria terapéutica disponible: cirugía (generalmente mastectomía por tratarse de una enfermedad no localizada (en algunas épocas y regiones, incluso mastectomía bilateral, pues se asume generalmente que la enfermedad, tarde o temprano, aparecerá también en la mama hoy libre de afectación), radioterapia, y esto son ya palabras mayores, pues como sabemos tiene importantes efectos adversos y para el caso de la irradiación de mama implica un ligero incremento del riesgo de muerte (un trabajo reciente estima cuantas muertes cabe esperar a consecuencia del sobretratamiento) e incluso quimioterapia. Pero el sobrediagnóstico y sobretratamiento no solo afecta al CDIS, también es posible observar cierto grado de remisión espontánea o latencia asintomática en el caso de cáncer invasivo.
El sobrediagnóstico en el cribado mamográfico está principalmente asociado al diagnóstico de carcinoma ductal in situ (CDIS). Esta patología no tiene efecto sobre la salud de la persona afectada en un porcentaje considerable de casos (hasta en un 75% de casos según algunas estimaciones) pero, una vez diagnosticada y dado que es imposible saber a priori si el caso evolucionará o no, pone en marcha toda la maquinaria terapéutica disponible: cirugía (generalmente mastectomía por tratarse de una enfermedad no localizada (en algunas épocas y regiones, incluso mastectomía bilateral, pues se asume generalmente que la enfermedad, tarde o temprano, aparecerá también en la mama hoy libre de afectación), radioterapia, y esto son ya palabras mayores, pues como sabemos tiene importantes efectos adversos y para el caso de la irradiación de mama implica un ligero incremento del riesgo de muerte (un trabajo reciente estima cuantas muertes cabe esperar a consecuencia del sobretratamiento) e incluso quimioterapia. Pero el sobrediagnóstico y sobretratamiento no solo afecta al CDIS, también es posible observar cierto grado de remisión espontánea o latencia asintomática en el caso de cáncer invasivo.
También en los últimos años han aparecido las revisiones oficiales de toda
la evidencia a favor del cribado por parte de organismos estatales responsables
de los programas. En el año 2009 la del U.S. Preventive Services Task Force, también en 2009 la de The Canadian Task Force on Preventive Health
Care y en 2012 la de The Independent UK Panel on Breast Cancer
Screening, promovido por el Department of Health. Aunque sus
conclusiones se mantienen favorables a la continuidad de los programas (eso sí,
definitivamente reconocen como no justificado el cribado para mujeres menores
de 50 años), aparecen en estos informes (más en el canadiense que en el estadounidense
y más en este que en el inglés) signos de un relativo alejamiento de esa
defensa radical que dominó el debate durante el final del pasado siglo. En el
primero de estos informes se reconoce ya que algunos especialistas consideran
el diagnóstico y tratamiento del carcinoma ductal in situ (DCIS por sus siglas
en inglés) una consecuencia adversa del cribado, que esta patología implica
tasas de intervención muy altas (44% de mastectomías, y hasta el 30% con
lumpectomía o radiación), y que solo el 6% de la población conoce este hecho
(lo cual es ya mucho, si tenemos en cuenta que ninguno de los panfletos de los
programas lo menciona siquiera, vulnerando con ello
principios elementales sobre consentimiento informado, ni siquiera el del NHS
inglés, publicado el pasado año).
En la última de esas revisiones, la inglesa, se realiza una valoración de la probabilidad de sobrediagnóstico, si bien los valores finalmente asumidos se encuentran muy por debajo de los que suministran la mayoría de análisis (entre un 15 y 40%, llegando en algunos estudios hasta el 60%, referido al total de cánceres detectados por el cribado). Con tales números es obvio que el sobrediagnóstico es un asunto que debe ser considerado muy seriamente, como prueba el que importantes revistas especializadas hayan puesto en marcha proyectos específicos relacionados con este problema y que en septiembre de 2013 tendrá lugar una conferencia científica internacional. Pero ocurre que, tanto defensores como detractores, durante mucho tiempo, salvo honrosas excepciones, han pasado de puntillas, en el mejor de los casos, sobre este asunto, que debería considerase el riesgo más importante de los programas de cribado y el que más dudas arroja sobre su utilidad y continuidad.
En la última de esas revisiones, la inglesa, se realiza una valoración de la probabilidad de sobrediagnóstico, si bien los valores finalmente asumidos se encuentran muy por debajo de los que suministran la mayoría de análisis (entre un 15 y 40%, llegando en algunos estudios hasta el 60%, referido al total de cánceres detectados por el cribado). Con tales números es obvio que el sobrediagnóstico es un asunto que debe ser considerado muy seriamente, como prueba el que importantes revistas especializadas hayan puesto en marcha proyectos específicos relacionados con este problema y que en septiembre de 2013 tendrá lugar una conferencia científica internacional. Pero ocurre que, tanto defensores como detractores, durante mucho tiempo, salvo honrosas excepciones, han pasado de puntillas, en el mejor de los casos, sobre este asunto, que debería considerase el riesgo más importante de los programas de cribado y el que más dudas arroja sobre su utilidad y continuidad.
Mi discurso hasta ahora puede parecer confuso. Lo es intencionadamente,
pues tal ha sido la situación del debate en los treinta años que han pasado
desde que comenzaron los primeros programas. Es prácticamente imposible seguir
cada publicación, cada nuevo dato, y estos son citados y recitados, revisados,
corregidos en uno u otro sentido. Al final la sensación de cualquier puede ser
la de que es muy difícil resolver objetivamente este debate, pues para ello
sería necesario realizar un gigantesco ensayo en el que se pudiera valorar el
impacto poblacional del programa en la incidencia y curación por estadios y
edades, implicando generaciones para evaluar a lo largo de la vida de las
mujeres cribadas y para ello serían necesarios al menos treinta años. Pero
resulta que discutiendo y discutiendo, ¡ya han pasado esos treinta años! Y
tenemos, no un ensayo, sino el experimento completo, pues los programas fueron
implantados y auspiciados por los gobiernos de países bien dotados de recursos,
de forma que cientos de miles, millones de mujeres, han sido cribadas durante
largos periodos de tiempo.
Veremos que nos dicen los resultados de ese enorme experimento... pero lo veremos en el próximo post.
Veremos que nos dicen los resultados de ese enorme experimento... pero lo veremos en el próximo post.
